子宮內膜異位症是什麼？
子宮內膜異位症(endometriosis)是一個生殖年齡婦女常見的毛病，顧名思義，它就是〝正常〞的子宮內膜，跑到不正常的位置上，例如卵巢、腹膜、膀胱……等等。雖然它不像江河行地，日月經天那麼容易被瞭解，最近，因為關於不孕討論越來越多，也越來越多人順便提到這個名詞。它主要會造成疼痛及不孕，在美國，它是醫療花費最多的疾病之一。
這個疾病的爭議之一就是盛行率，從1 ％到 53％都有人報告，例如有經痛，特別是次發性經痛，有53％是子宮內膜異位症。另外，年齡也是影響盛行率的一個重要因素，因為子宮內膜異位症的形成原因之一就是月經倒流，那麼年紀越大，倒流的時間越多越久，越有可能形成子宮內膜異位症，有資料証明從15～19歲的每100個婦女每年發生0.02人，到40～44歲的0.81人。
子宮內膜異位症診斷方法
子宮內膜異位症的診斷，常依照月經來時的疼痛，與腹腔的理學檢查來發現。其經痛厲害時，常是腹側且深層的痛，若侵犯胃腸，就會有直腸疼痛或"裡急後重"，甚至發燒的情形。說來簡單，實際上，醫生有時也會延誤察覺。從症狀去篩檢，從病史去分析，從臨床資料的斷簡殘編去思考，罹患子宮內膜異位症的可能性，加上觸診及超音波的幫忙，最後可能要有腹腔鏡手術檢查，才能真正診斷。
診斷方法首先想到的是超音波，尤其是陰道超音波。由於儀器越來越進步，它幾乎可以取代既昂貴、又費時的電腦斷層或核磁共振檢查。巧克力囊腫的超音波檢查，有典型的沙粒狀內容物，並不難以看出，有時一些較小或散播型病灶，就要依賴腹腔鏡這種侵襲性檢查了，直接在目視下，詳細檢查腹腔內子宮、輸卵管、卵巢、子宮薦骨軔帶侵犯及粘連的嚴重度，並且可以用治療也可經由腹腔鏡切片來證實。在腹腔鏡的肉眼目視下，仍然有許多經驗的差別，子宮內膜異位症可以從小病灶到大囊腫，囊腫有暗棕色、黑色，甚至因為壁比較厚而呈白色或黃色，當囊腫破掉時，會有巧克力狀之液體流出，並可在腹腔到處可見粘連、灰色疤痕組織、黑色火藥粒狀，甚至泡狀，眼淚狀之囊腫，火燄狀的病灶也常見。有經驗的手術者，可以正確判斷病變位置，並且精確地處理它。
還有一種抽血檢查，CA125血液的檢查，也是一個臨床常用的方法，但是必須注意到的是CA125值的升高，常與幾種生理與病理情況有關；例如月經來臨、妊娠、腹腔發炎、內膜癌、乳癌、肝癌、肺癌…等等。其敏感性只有15% 左右，尤其一些早期的子宮內膜異位症幾乎都不升高，所以當篩檢工具，實用價值不大；但對於術前就已升高的案例，倒是可以作為追蹤的參考。對於CA125有一點要注意的，即卵巢癌與子宮內膜異位症病人都有卵巢腫瘤，CA125都會升高，就算做到特殊超音波-都卜勒血流研究，有時仍會令人很模糊，該如何處置呢？一般而言，在子宮內膜異位症的患者，CA125通常都在 100 U/mL上下，而卵巢癌患者較高，好幾百甚至上千，但如果是500 U/mL以上的巧克力囊腫病人開刀時，該怎麼辦呢？用腹腔鏡處理時，要尤其小心，仔細再仔細地翻尋，有無可疑的病灶像卵巢癌，腹水的細胞學檢查不可漏過，剝下來的子宮內膜異位的病灶，要仔細送病理化驗。
子宮內膜異位症分類
最早在1860年，子宮內膜異位已經被描述，直到1921年，Sampson醫生才提出子宮內膜異位症的分類，他把卵巢巧克力囊腫分成三種，(1)有腺體無基質，(2)有腺體有基質，與正常子宮內膜組織一樣，(3)前兩者混合。
在1997年由Nisolle提出一個概念，根本子宮內膜異位症就是有三大類疾病，一是腹膜型，二是卵巢型，三是深浸潤型。我們越來越相信這個理論，甚至同意，連他們發生的機制也不一樣。與1985年r-AFS分類比起來，後者著重懷孕率，但前者強調疾病發生的原因，更能掌握治療與效果。隨著時代進步，分類與分期，慢慢更清楚，疾病治療更有效率。
子宮內膜異位症的病因
比較有名的有1885年由von Rocklinghausen所提的胚胎來源說，1903年由Meyer所提的腹膜化生說，1927年由Sampson提出的月經逆流說，1949年由Javert所提出的血液散佈學說及1955年Levander提出的誘導說。
為什麼我們比較相信月經倒流說是子宮內膜異位症發生的主要原因？
1. 月經有倒流：月經期間作腹腔鏡檢查，有90%的人腹腔內有經血(Halme J, Obs Gyn 1984;64:151)。有76%的病人，被看得到經血正在倒流(Liu DTY, Br J Obs Gyn 1986;93:859)。
2. 經血細胞有活性：由子宮帽收集的經血細胞，可以在體外培養(Keettel WC, AJOG 1951; 61:440)。沖洗子宮，由腹腔得到子宮內膜細胞，可以體外培養兩個月(Mungyer G, In Vitro Cell Dev Biol 1987;23:111)。月經第二天收集到的流出的經血，注射到肚皮下的脂肪內，三到六個月後因其他原因開刀時，再切片出來，87.5% (7/8)有存活(Ridley JH, AJOG 1958;76: 783)。
3. 動物實驗：把猴子的月經，經陰道再引流到腹腔中，結果50% (5/10)發生嚴重子宮內膜異位症(TeLinde RW, AJOG 1950;60:1147)。把四隻猩猩的月經裡，子宮內膜細胞，注射到後腹腔，結果全部都產生子宮內膜異位症，而且三隻維持12個月以上(D'Hooghe TM, AJOG 1995;173:125)。
4. 醫療行為造成：剖腹產(Rovito P, Surgery 1986;100:118)與自然生之會陰傷口(Wittich AC, J Am Osteopath Assoc 1982;82:22)均發生子宮內膜異位症。子宮全切除後，故意把一片子宮內膜組織縫在陰道斷端，則每個月會有週期性出血(Schmid HH, Geburtshife Frauenhrilkd 1961;21:679)。
CA125與子宮內膜異位症的診斷
每個月的月經徵兆初始時測定血清中CA125的值，有助於深層子宮內膜異位症的診斷。若血液 CA125值以25 U/mL為準，診斷子宮內膜異位症的敏感度為67%、特異性為90%。因此臨床上許多人就拿CA125來當一種診斷的幫忙。
子宮內膜異位症的藥物治療
拿來治療子宮內膜異位症的藥物，主要的作用機轉都集中在改變月經週期中荷爾蒙的變化。可以利用藥物產生假性懷孕(pseudopregnancy)、假性停經(pseudomenopause)和長期無排卵(chronic anovulation)狀態。
外科治療子宮內膜異位症
既然子宮內膜異位症的病灶是局部的，是看得見的，那麼手術療法是想當然耳的一種治療方法。手術的目的有三個目標，病灶而引起之經痛現象，根除病灶，免得擴大，重建生育能力。
近年來，由於手術性腹腔鏡在技術與器材上，不斷翻新進步，已大有取代傳統開腹手術的趨勢。可以在診斷的同時，作手術清除，也可大大減少住院期間，增快病人術後恢復的速度。如果是沒有生育問題，只是痛經，可以作子宮全切除及兩側輸卵管卵巢切除，減少復發的機會，術後再給予荷爾蒙療，預防骨質疏鬆，但此一部分仍有爭議性，有人認為動情激素會增加殘餘子宮內膜異位症病灶再發的機會。
保守性手術------治療方法係根據病人的年齡、疾病的範圍、嚴重度與渴望再妊娠的意願等考量來決定。若要採取非外科療法，則一定要先證實確為子宮內膜異位症，以免將卵巢瘤誤以為典型的子宮內膜異位症而延誤了。根據統計，約有2％ 疑似子宮內膜異位的切片經病理證實並非如此。在決定採手術治療時，有一個重要的觀念，子宮內膜異位症手術是一種reconstructive surgery，手術過程應儘量減少不必要組織的傷害。如果有良好的器械及手術訓練，大部份的子宮內膜異位症手術是可以經由腹腔鏡手術來完成。腹腔鏡具有減少傷口疼痛，恢復迅速及減少術後黏粘的多項優點，所以儘可能以腹腔鏡為優先考慮。同時子宮內膜異位症的患者，常有服用大量止痛劑的習慣，所以可能造成血小板凝血機能較差，開刀時應特別小心止血。對於stage III, IV的病人開刀前6-8星期的藥物治療(progestins, Danazol, GnRHa)常可使子宮內膜異位症附著處較為鬆軟及減少vascularity，而有利於手術之剝離，並減少出血。
腹腔鏡手術的方法對於表淺的病灶，可用vaporization或cauterization，對顆粒狀病灶，則用切除的。而對大的子宮內膜異位瘤可考慮resection或enucleation。若病人合併有嚴重的經痛及性交疼痛，可同時執行薦前神經切斷術(pre-sacral neurectomy)。對於後傾的子宮易與子宮直腸凹陷黏粘時，可採取子宮懸吊術（將圓韌帶縮短）。值得提醒的是，電燒的過程中須特別注意輸尿管的走向，以避免直接或間接的熱傷害。我常看到一些醫師用40 watt以上的電燒，要相當小心，一般建議在25 watt左右較安全，另外，高頻雙極電刀是比較好的，最近有出現一些三極電刀的設計，使手術更方便。
經過保守性手術療法後，一般懷孕成功率約在34-75％，而且可以縮短達到懷孕的時間，但是長時間累積，整個懷孕率，在腹腔鏡手術及開腹式手術之間，並無較大差別。對於年紀較大的病人，除了手術之外，應加上其他輔助治療，對於懷孕率有更多的幫忙。傳統開腹式手術大部份多使用在較嚴重程度的病症，沾連較厲害者。手術後，平均懷孕率約在39％～50％。
手術後復發------以保守性的手術方式治療時，仍有百分之二十五的復發率。其復發率高常是早先未完全除去的病灶，因病情進展而再度顯現出來，所以有異於保守療法，也有採用根治術的，包含切除子宮及兩側輸卵管、卵巢。然而，如此徹底的切除只實施於極嚴重的患者，且已有她所渴望的子女數時。術後若補充動情素，則有少數患者可能又須承受復發之苦。有些病人之復發，是早料想得到的，因為一開始就散播開了，如巧克力囊腫在晚上破掉，開急診刀，急診醫師又急著想睡覺，肚子沖一沖，囊腫切一切就關起肚子，沒三個月又在超音波發現了囊腫，血液CA125也高起來了，處理起來相當棘手。所以找一個好的開刀醫師是很重要的，怎麼找呢？應該由專門的人來介紹，因為報紙上的宣傳，通常一般人無法分別。也有一些復發是診斷上的疏忽，首先，你們要學習的是，常常問手術的老師，那些是子宮內膜異位症，那些不是。
其實腹腔鏡具有放大的效果，所以比起肉眼觀察更容易找出微小的病灶。子宮內膜異位症之外觀特徵變化極大，顏色以黑、棕或暗藍色較為明顯易見，而形狀從小如子彈狀(shot like)、火焰狀、纖維樣或皺縮成結節，到大如胡桃核般(hickory nut)。但這些典型的病灶通常是較晚期的表徵，而早期的病灶則呈現淺色，如清澈的小泡樣或白色瘢紋、黃棕色斑點及紅色結節等。若非仔細觀察，往往被忽略了。Fallon等學者曾出有14～59％的病灶是在外觀看似正常的腹膜中，由病理切片意外發現的。骨盆腹膜之任何部位皆可能被侵犯，而最好發的部位，如卵巢、子宮直腸凹陷、子宮薦骨韌帶，與遮蓋子宮、輸卵管、直腸、乙狀結腸或膀胱之骨盆腹膜。所以我們應以各個角度來檢查，也不可忽略了隱藏在皺褶之中的病灶。然而，我們必須強調的，光靠仔細看是不夠的！因為正常外觀之卵巢可能隱藏著皮質下的子宮內膜異位瘤；所以術前完整的超音波評估實屬重要。而深植入子宮薦骨韌帶的病灶，也不易由表面察覺；所以若合併仔細的內診則可減少遺漏。
根除性手術--------根除手術，即子宮、卵巢、輸卵管全切除，在下列情況則必須考慮。1.兩側卵巢被子宮內膜異位完全嚴重破壞，無正常卵巢組織。2.子宮內膜異位症，stage IV，且嚴重侵犯腸道、輸尿管，造成狹窄，甚或阻塞。我個人認為，因為根除性手術的情況都比較嚴重，開刀時要更加小心，傳統剖腹是我建議的。北部某醫學中心曾用腹腔鏡去開，有幾個死亡的案例，應該引以為戒，不必要太逞強。輸尿管內可事先裝會發光的Double J管，或在直腸內裝入管子，以避免手術時的無謂損傷。曾有人問道，卵巢要全拿嗎？要順便做神經切除嗎？要給怎樣的HRT？我認為要子宮、卵巢、輸卵管全切除，至於神經切除，我比較沒有經驗，不敢評估它的利與弊，但是，HRT應該給Danazol或黃體素一陣子後才給，而且不可以只給premarin only的治療，應給E+P（雌激素＋黃體素）的治療，而且要continuous，不要cyclic，免得對復發有影響。
如果是保守性的手術，病人還要生育，手術本身不僅要除惡務盡（去除所有子宮內膜異位症的病灶），也要注意適當保留卵巢的功能。如何好好保留卵巢的功能呢？第一、切開巧克力瘤時的切口，儘量遠離輸卵管的繖部口，免得術後粘連。第二、去除或剝離粘連時，注意血管走向，不要犧牲了卵巢的血管供應。第三、電刀的能量儘量降低，免得溫度高，傷害了卵巢的組織。第四、剝離子宮內膜異位病灶的被膜時，要確實不要殘餘太多碎片，最後因為碎片無法清除而剪掉，剪掉卵巢1 cm2的組織，可能有好幾萬個濾泡被犧牲掉。第五、卵巢的創口儘量採縫合，如果用電燒器的高熱加以"吻合"，將造成大量卵細胞的壞死。上一次（6th）全世界子宮內膜異位症大會，在魁北克舉行，會議中有一個結論，第1第2期的子宮內膜異位症，腹腔鏡的確增加了懷孕機會，第3第4期的子宮內膜異位症，不管是腹腔鏡手術或傳統剖腹探查，都不會增加，甚至會減少懷孕機會，應該直接作試管嬰兒，才是比較合理。
至於分期的手術療法（即在診斷後，給予內科療法，第二次手術時再徹底清除病灶），其效果則迭有爭論，有人認為經過藥物治療後，病灶萎縮，手術的併發症或會犧牲到的正常卵巢機會比較少，值得推廣。筆者的經驗，也同意作過藥物治療的病灶，的確在手術之中，比較不會流血，手術比較順利，但病人接受兩次手術的代價，或病人因此得到懷孕的機率，究竟有沒有增加，都是需經過更多的臨床研究才能有更好的結論。
試管嬰兒與子宮內膜異位症
子宮內膜異位症真的會引起不孕嗎？有子宮內膜異位症的人是否一定比較不容易受孕？這個看起來是想當然爾的問題，其實並沒有簡單的答案。已經有不少人認為極微度或輕度的子宮內膜異位症，對病人受孕能力沒有什麼影響；至於中度或重度的子宮內膜異位症，除了造成輸卵管粘連或卵巢粘連之外，是否也藉由其他機轉（如免疫因素、黃體功能不足等…）造成不孕，也一直莫衷一是。我們在審視過去的文獻時，更覺得眾說紛紜，這實在是一個爭論頗多的議題。一般而言，子宮內膜異位症造成不孕的可能機轉可能有下列：
1. 機械因素：包括輸卵管黏連、阻塞，卵巢表面的黏連。
2. 腹水因素：如對胚胎的毒性問題、巨噬細胞及前列腺等。
3. 排卵或內分泌因素：藉由干擾卵泡生長、黃體功能，不排卵性黃體的形成乃至黃體生成激素及泌乳激素的異常分泌造成不孕。
4. 流產率增高。
5. 免疫因素。
除了機械因素之外，支持其他可能機轉的科學證據，都不夠堅強。骨盆腔內一旦有子宮內膜異位症，就會引起發炎反應，引發相當程度的粘連，而且這種粘連很緊，一旦黏到大腸或子宮後壁，你想要不弄破而把它撥開，是相當困難的。一旦粘連上輸卵管，就可能阻塞或變形扭曲，再厲害的話會造成纖維化及輸卵管腫大也有可能。卵巢也有可能因黏連而被包住，無法排卵，或固定在特殊地方，讓輸卵管抓不到。可以用腹腔鏡手術清除這些粘連有助於懷孕。有人提到如果第三或四期的子宮內膜異位症不處理的話，一年懷孕率只有7%，而經過剝離性粘連等手術後，可達48～75％之高。
子宮內膜異位病灶的癌化
卵巢癌要是厲害時（其實發現時幾乎多為stage III or IV），會有10-20％會在旁邊發現子宮內膜異位症的病灶 (Yu J, Obstet Gynecol 1991;78:533)。這些人年紀已經大了，又比一般尋常人多出這些比率的卵巢癌，因此子宮內膜異位症為不會便成癌症，從以前就一直被提出。
古早，只要子宮內膜異位症的病灶跟卵巢癌被發現在同一個卵巢內，那就跑不掉，卵巢癌一定是你引起的！冤枉啊，我跟陳進興住同一棟大樓，那麼我也是罪犯嗎？因此1958年，有個醫師稍微理智一些，說病理切片上必須有benign變成transitonal atypia的變化，到癌症組織都具備，才定讞。1992年Romanini 稱，約有 0.7%-1% 的子宮內膜異位症患者其子宮內膜異位病灶有癌化的可能。我們醫院於是把1984年到1998年15年當中，病理切片有子宮內膜異位症的案例，都篩選出來（沒有病理報告的診斷性腹腔鏡不算），共有1645個案例，依照嚴格一點的cirteria，再請病理專家看一次片子，找到10個案例是確定符合，所以約為0.61％會發展為癌症。大多數文獻指出，約0.3-1.2％的內膜異位會轉成癌症。很高嗎？NO，所以一般人問，我們總回答不會，就像本院4000多個子宮肌瘤切片裡，也只有0.2％左右是癌症，所以如果有人問起，子宮肌瘤會不會變癌症，答案也是不會。而且不必擔心，會變成癌症的子宮內膜異位症的病灶，是有跡可尋的，所以不必擔心。第一，很大的子宮內膜異位症病灶，如巧克力瘤大於12公分，第二，長得很快的瘤，第三，會自己破掉的瘤。這三項都是一些醫師懷疑有癌症變化的跡象。
子宮內膜異位症會變成哪一種癌症呢？endometrioid adenocarcinoma是想當然爾，可是有一點，可能大家想不到的，但是考試會考，clear cell carcinoma，甚至有的文獻指出，生殖系統的子宮內膜異位，出現clear cell比出現endometrioid比率還高。至於，非生殖系統，如會陰傷口，腹股溝處長子宮內膜異位，因為病例數不多，無法具體說出哪一種較多。
必須宣傳的是，荷爾蒙療法（HRT），因為許多人都以為，子宮拿掉了，不必補充黃體素，因為黃體素會造成心臟血管的不利，但是，子宮內膜異位症是一個肉眼有時都無法知道有無清除乾淨？因此，如果有殘餘組織在腹膜上，很可能長期使用女性荷爾蒙，變成endometrioid adenocarcinoma，這一點在開刀前就必須考慮清楚的。辦公室裡的一位陳醫師，就質疑這樣的看法，台大醫院發生過幾次呢？要那麼緊張嗎？如果黃體素造成副作用的代價如何呢？但是我的看法是，既然全世界醫師都同意，單一雌激素的HRT會使殘餘的子宮內膜異位症變成癌症，如果我們不管它，將來有醫療糾紛，會被認為沒有盡到責任，除非事前告知病人，讓她們自由選擇。
之前我們講過，子宮內膜異位的產生，跟局部抵抗力有關，那麼全身抵抗力會不會因此降低，而產生其他癌症？5th全世界子宮內膜異位症大會，在日本橫濱舉行，會議中有一個十分突出的報告，瑞典有一份追蹤10年，好幾萬人的報告顯示，子宮內膜癌、卵巢癌、乳癌、non-Hodgkin’s 淋巴癌會增加，約1.1-1.6倍左右，子宮頸癌會減少2-3成，其餘大腸癌，肺癌，肝癌，都沒有明顯變化。這樣的結論告訴我們什麼呢？可能這些疾病還是有相關的，只是目前我們不知道罷了。